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住民課（相続人・保険・医療費助成関係）申請書等
更新日：2025年8月1日
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◎相続人代表者指定届
入力用エクセルに必要情報を入力したものを印刷してご提出いただくことも可能です。
※相続人名等については自署でお願いします。
| 様式名 | ダウンロードファイル | |
| 相続人代表者指定届 | 白紙（PDFファイル） |  （PDF文書／211KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／222KB） |
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| 入力用（Excelファイル） |  （Excel文書／221KB） |
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◎保険・医療費助成関係
後期高齢者医療保険関係の手続きについては、申請先が三重県後期高齢者医療広域連合となるため、下記リンク先（外部リンク）からダウンロードしてください。
※申請書等の提出は菰野町役場住民課保険年金係までお願いします。
※氏名記入欄には署名（手書き）をお願いします。
〇三重県後期高齢者医療広域連合 申請書ダウンロードのページ（外部リンクです）
国民健康保険 資格関係様式
入力用エクセルに必要情報を入力したものを印刷してご提出いただくことも可能です。
| 様式名 | ダウンロードファイル | |
| 国民健康保険 適用開始・終了届 |
白紙（PDFファイル） |  （PDF文書／408KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／439KB） |
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| 入力用（Excelファイル） |  （Excel文書／83KB） |
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| 電子申請 （ぴったりサービス） |
 電子申請フォーム（外部リンク） ※マイナンバーカードによる電子署名が必要 |
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| 電子申請 （LoGoフォーム） |
 電子申請フォーム（外部リンク） |
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| 健康保険 資格喪失証明書 |
白紙（PDFファイル） |  （PDF文書／44KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／56KB） |
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| 入力用（Excelファイル） |  （Excel文書／16KB） |
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| 国民健康保険 資格確認書 交付申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／60KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／68KB） |
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| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／47KB） |
|
| 国民健康保険 資格確認書等 再交付申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／55KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／61KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／41KB） |
|
| 電子申請（LoGoフォーム） |  電子申請フォーム（外部リンク） |
|
| 国民健康保険 送付先変更申請書 （資格・給付関係） |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／47KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／59KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／23KB） |
|
| 【住民課保険年金係用】 委任状 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／44KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／52KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／18KB） |
|
| 国民健康保険法第116条 （該当・非該当）届 （マル学） |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／34KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／58KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／20KB） |
|
| 【国保用】 介護保険 適用除外者申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／48KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／55KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／28KB） |
|
| 【国保用】 マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／49KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／56KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／20KB） |
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国民健康保険 給付等関係様式
入力用エクセルに必要情報を入力したものを印刷してご提出いただくことも可能です。
| 様式名 | ダウンロードファイル | |
|
国民健康保険 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／94KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／100KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／228KB） |
|
| 国民健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／71KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／80KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／26KB） |
|
| 国民健康保険 療養費支給申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／59KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／72KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／225KB） |
|
| 国民健康保険 葬祭費支給申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／62KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／73KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／212KB） |
|
| 国民健康保険 出産育児一時金支給申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／67KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／75KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／227KB） |
|
| 国民健康保険 高額療養費支給申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／37KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／49KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／239KB） |
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| 菰野町特定健康診査に係る未受診者等対策事業に関する助成等申請書 ※特定健康診査質問票（人間ドック受診者向け）はこちら |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／81KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／61KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／224KB） |
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国民健康保険 特別療養費等関係様式
入力用Wordに必要情報を入力したものを印刷してご提出いただくことも可能です。
| 様式名 | ダウンロードファイル | |
|
国民健康保険 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／65KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／234KB） |
|
| 入力用（Wordファイル） |  （Word文書／20KB） |
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| 国民健康保険 原爆一般疾病医療費の支給等に係る届書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／65KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／122KB） |
|
| 入力用（Wordファイル） | （Word文書／21KB） |
|
| 国民健康保険 弁明書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／65KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／156KB） |
|
| 入力用（Wordファイル） | （Word文書／18KB） |
|
|
国民健康保険 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／120KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／167KB） |
|
| 入力用（Wordファイル） | （Word文書／20KB） |
|
| 国民健康保険 充当承諾書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／66KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／100KB） |
|
| 入力用（Wordファイル） | （Word文書／24KB） |
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福祉医療費助成関係様式
入力用エクセルに必要情報を入力したものを印刷してご提出いただくことも可能です。
| 様式名 | ダウンロードファイル | |
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福祉医療費受給資格認定(更新)申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／101KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／159KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／29KB） |
|
| 福祉医療費受給資格認定(更新)申請書 【障がい者】 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／117KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／174KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／36KB） |
|
| 福祉医療費受給資格認定(更新)申請書 【一人親家庭等】 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／120KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／178KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／38KB） |
|
| 65 歳以上障がい者 医療費受給資格認定申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／73KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／88KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／23KB） |
|
| 福祉医療費受給資格証等 再交付申請書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／81KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／135KB） |
|
| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／23KB） |
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| 福祉医療費受給資格変更（喪失）届 | 白紙（PDFファイル） | （PDF文書／98KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／127KB） |
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| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／28KB） |
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| 電子申請（LoGoフォーム） |
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| 地方税関係情報等 必要事項取得に関する同意書 |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／33KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／41KB） |
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| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／33KB） |
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| 高校生等医療費負担軽減申請書 | 白紙（PDFファイル） | （PDF文書／103KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／162KB） |
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| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／26KB） |
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| 福祉医療費領収証明書 （県外受診申請） |
白紙（PDFファイル） | （PDF文書／43KB） |
| 見本（PDFファイル） | （PDF文書／45KB） |
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| 入力用（Excelファイル） | （Excel文書／24KB） |
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| 電子申請 （LoGoフォーム） |
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このページに関する問い合わせ先
住民課 保険年金係
電話番号：059-391-1121
ファクス番号：059-394-3423
