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介護関係申請書類ダウンロード
更新日：2024年11月1日
◎介護関係申請書類等を以下からダウンロードできます
| 申請書等名 | 様式 | |
|---|---|---|
| 1 | 介護保険要介護・要支援〔認定・更新認定・変更認定〕申請書 | |
| 2 | 被保険者証等再交付申請書兼誓約書 | |
| 3 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | PDF ・ Word |
| 4 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント 依頼（変更）届出書 |
PDF ・ Word |
| 5 | 要介護認定等の資料提供に係る申出書 （※両面印刷） | |
| 6 | 介護保険負担限度額認定申請書 及び 同意書 | 準備中 |
| 7-1 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | PDF ・ Word |
| 7-2 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費請求書 | PDF ・ Word |
| 8-1 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | PDF ・ Word |
| 8-2 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費請求書 | PDF ・ Word |
| 8-3 | 住宅改修工事完了届 | |
| 9 | 過誤返戻依頼書 | PDF ・ Excel |
| 10 | 軽度者に対する福祉用具貸与に係る届出書 | PDF ・ Excel |
このページに関する問い合わせ先
健康福祉課 介護高齢福祉係
電話番号：059-391-1125
ファクス番号：059-394-3423
