（個人又は法人による申出用）

　宛先　菰野町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
申　出　者	氏名又は
法人名・代表者名		
	住　　　所
（所在地）	電話番号　　―　　―　　　　	
(※共同申出者がいる場合)
⇒別紙[共同申出者用]
申出書も記入して下さい	氏名又は
法人名・代表者名		
	住　　　所
（所在地）		
閲覧事項の
利用目的　	用途	□世論調査□統計調査□学術調査□公共団体が行う公益性の高い活動
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	内容	詳しく具体的に記入して下さい	
申出に係る住民の範囲	地区・町名		
	年齢の範囲・性別		
閲 覧 希 望 日	　　　年　月　日　～　　　年　月　日　午前・午後	
閲　覧　者	氏名	申出者との関係　　　　　　	
	住所	電話番号　　―　　―　　　　	
閲覧事項取扱者の範囲	取り扱う部署		
	活動責任者	住所又は役職名
氏　　　　　名	
閲覧事項の
管理の方法	管理・保管	情報の管理の
場所・方法　　　　　　　　　　　　　管理規則の有無　	
	処分方法等	　年　月　日頃(データ消去・焼却・裁断・その他：　 )により処分予定	
(※調査研究に利用する場合)	成果の取り扱い	公表の有無　　　　　公表の方法（具体的に）	
	調査研究の
実施体制　		
(※委託者がいる場合)	氏名又は
法人名・代表者名		
	住　　　所
（所在地）	電話番号　　―　　―　　　　	
　○特別の申出がない限り、第９条の規定において支援措置を申し出ている者を含まない申出であるとみなします。
　○偽りその他の手段により住民基本台帳の閲覧をした者及び閲覧事項の目的外使用をした者は、住民基本台帳法の規定により罰せられることがあります。
　○住民基本台帳法の規定により、原則として、この閲覧の申出者名、利用目的の内容等を一般に公表いたします。
処理欄	本　人　確　認	閲覧件数	受付	交付	
	免許証・パスポート・個人番号カード
その他（　　　　　　　　　　　　　）	人　			

住民基本台帳閲覧申出書　共同申出者用
（個人又は法人による申出用）

年　　月　　日　　
申　　出　　者	氏名又は
法人名・代表者名		
	住　　　　所
（所在地）		
共 同 申 出 者	氏名又は
法人名・代表者名		
	住　　　　所
（所在地）		
閲覧事項の利用目的	用　途	□世論調査□統計調査□学術調査□公共団体が行う公共性の高い活動
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	内　容	詳しく具体的に記入して下さい	
閲覧事項取扱者の範囲	取り扱う部署		
	活動責任者	住所又は役職名
氏　　　　　名	
閲覧事項の管理の方法	管理･保管	情報の管理の
場所・方法　　　　　　　　　　　　管理規則の有無	
	処分方法等	　年　月　日頃(データ消去・焼却・裁断・その他：　 )により処分予定	
(※調査研究に利用する場合)	成果の取扱い	公表の有無　　　　　公表方法（具体的に）	
	調査研究の実施体制		
　○特別の申出がない限り、第９条の規定において支援措置を申し出ている者を含まない申出であるとみなします。
　○偽りその他不正の手段により住民基本台帳の閲覧をした者及び閲覧事項の目的外使用をした者は、住民基本台帳の規定により罰せられることがあります。
　○住民基本台帳法の規定により、原則として、この閲覧の申出者名、利用目的の内容等を一般に公表いたします。