宛先　菰野町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　次のとおり住民基本台帳の閲覧を請求します。
請 求 者	所在地（住所）		
	機関名		
	代表者氏名	　　	
	電話番号	（　　　　　）　　　―	
	閲覧者	住所		
		職名		氏名		
		電話	（　　　　　）　　　―	
	事務の責任者	職名		氏名		
請求事由	具体的に記入してください。	
範 囲	地区・町名		
	対象者	性別（男・女）	年齢の範囲	
転記事項	１．氏名　　２．生年月日　　３．性別　　４．住所	
閲覧希望日	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　　	
○　特別の請求がない限り、ドメスティック・バイオレンス及びストーカー行為等の被害者で、支援措置を講じているものを含まない請求であるとみなします。
　　偽りその他不正の手段により住民基本台帳の閲覧をした者は、住民基本台帳法第50条の規定により、30万円以下の過料に処せられます。
　　また、不正な行為の疑いがあった場合は、菰野町での閲覧をお断りする場合があります。
処理欄	本　人　確　認	閲覧件数	受　付	
	免許証・パスポート・個人番号カード
その他（　　　　　　　　　　）	
人