様式第19号(第22条関係)
危険物	許可証
タンク検査済証	再交付申請書	
年　　　月　　　日　
菰野町長
申請者
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
再交付を受けようとする
許可書等の種類	許可証 ・ タンク検査済証	
製造所等	製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
	設置許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
	設置完成検査
年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
タンク	形状		容量		
	寸法		
	材質記号・板厚		
	検査年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
再交付の理由	亡失・滅失・汚損・破損	
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　亡失又は滅失した許可書等を発見したときは、10日以内にこれを返納すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。