様式第17号（第20条関係）
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年　　　月　　　日　
菰野町長
届出者
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所		
	氏名	　	
製造所、貯蔵所
又は取扱所の別	　
	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置許可年月日・番号	年　　　　　月　　　　　日　　第　　　　　号　　	
設置場所	　	
在庫管理に従事する者の職務及び組織	　	
在庫管理に従事する
者に対する教育	　	
在庫管理の方法	　	
危険物の漏れが
確認された場合
に取るべき措置	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
	　	
備考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　在庫管理の計画並びに漏えい時の措置等について明記した書類を添付すること。
４　※印の欄には記入しないこと。