様式第13号（第15条関係）
危険物事故発生届出書
年　　　月　　　日　
菰野町消防長
届出者
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
発生日時	　　　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分	
発生場所	所在地		
	事業所名		
	代表者職氏名		
事故発生の原因
及 び 状 況	　	
措置状況	　	
被害状況	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
設置完成検査
年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
製造所、貯蔵所
又は取扱所の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、
品名及び最大数量		指定数量の倍数		
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　この届出は事故発生日から５日以内に行うこと。
　　　３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　４　配置図及び事故の概要を明らかにした文書、図面及び写真等を添付すること。
　　　５　※印の欄は、記入しないこと。