様式第12号（第14条関係）
危険作業開始の届出書
年　　　月　　　日　
菰野町消防長
届出者
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
製造所、貯蔵所
又は取扱所の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
危険物の類、
品名及び最大数量	　	指定数量の倍数	　	
作業場所	　	
作業期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
作業の概要	　	
設置	加熱	　	
	電気	　	
	消火	　	
作業責任者住所氏名	　	
工事請負者住所氏名	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　この届出は作業を開始する３日前までに行うこと。
　　　３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　４　工事計画書及び工事仕様書その他これらに類する書類を添付すること。
　　　５　※印の欄は、記入しないこと。