様式第10号（第10条関係）
製造所 休止
危険物　貯蔵所　　　　 届出書　　
　取扱所 再開
年　　　月　　　日　
菰野町長
届出者
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
設置完成検査
年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
製造所、貯蔵所
又は取扱所の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
危険物の類、
品名及び最大数量	　	指定数量の倍数	　	
休止年月日	　	再開年月日	　	
休止又は再開の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。