様式第９号（第９条関係）
危険物　設置（変更）取りやめ届出書
年　　　月　　　日　
菰野町長
届出者
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
取りやめようと
する届出の種類	設置　・　変更	
設置許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
製造所、貯蔵所
又は取扱所の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
取りやめの理由		
※　　受付欄	※　　経過欄	
	
　　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　設置（変更）許可後の取りやめにあたっては、交付された許可証等を添付する
こと。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。