様式第５号（第４条関係）
工　　事　　計　　画　　書
工　事　期　間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事の内容		
火気取扱状況		
作　業　工　程		
仮使用部分の
危険物取扱状況		
火災予防上
の措置		
施工業者名及び
工事責任者氏名	
責任者氏名　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　火災予防上の措置の欄は、防炎シート又は塀等による遮へい、消火器の備え付け、危険物取扱者の立会等について記載すること。