様式第３号（第15条関係）
年　　月　　日

菰野町消防長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

改善（計画・報告）書

年　　月　　日（立入検査結果通知書・勧告書）により改善するよう（指摘・勧告）を受けた事項について、次のとおり報告します。
対
象
物	所在地		
	名　称		
番号	不　備　事　項	改善・改善計画の概要	

　　年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	
続紙（　有・無　）
備考
１　続紙の（有無）をまるで囲うこと。
２　２部提出すること。
３　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

続紙

番号	不　備　事　項	改善・改善計画の概要	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

年　　月　　日（□改善済・□改善予定）	

備考　
１　２部提出すること。
２　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。