様式第５号（第８条関係）
防火対象物工事計画書
年　　月　　日
菰野町消防長

届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
建築主
住所氏名		電話		
設計者
住所氏名		電話		
施行者
住所氏名		電話		
名　　　称		
建築地住所		
主用途		工事種別	新築　増築　改築　その他（　　　　　）	
従業員数		収用人員数		
区分	届出部分（　　　）棟	届出以外（　　　）棟	合計（　　　）棟	
敷地面積	㎡	㎡	㎡	
建築面積	㎡	㎡	㎡	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	
消防用設備等		
工事着工予定日	　　　　年　　　月　　　日	工事完了予定日	　　年　　　月　　　日	
そ　の　他
必要な事項		
※	　受　付　欄	※	　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　防火対象物の見取り図、配置図、各階平面図、立面図、内装図、消防設備等の設計図書（消火器、避難器具等含む）及び建築確認申請の２面から５面までを添付すること。
３　※印の欄は記入しないこと。
様式第５号の２（第８条関係）
防火対象物工事計画棟別概要
第　　　　棟目
用途		外壁		
構造	　　　　　　　　　　　　　　　造	軒裏		
建築物	耐火　・　準耐火　・　その他	内装制限	有　・　無	
屋根		最高　高	ｍ	最高軒高	ｍ	
	使途	届出部分	届出以外	合計	消防用設備種別	無窓階	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
合　計		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに棟別概要を記載すること。
　　　３　用紙が不足する場合は、この様式又は様式第５号の３を適時追加すること。
　　　４　該当する□にレ印を記入すること。

様式第５号の３（第８条関係）
防火対象物工事計画棟別概要
第　　　　棟目
用途		外壁		
構造	　　　　　　　　　　　　　　　造	軒裏		
建築物	耐火　・　準耐火　・　その他	内装制限	有　・　無	
屋根		最高　高	ｍ	最高軒高	ｍ	
	使途	届出部分	届出以外	合計	消防用設備種別	無窓階	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
合　計		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
第　　　　棟目
用途		外壁		
構造	　　　　　　　　　　　　　　　造	軒裏		
建築物	耐火　・　準耐火　・　その他	内装制限	有　・　無	
屋根		最高　高	ｍ	最高軒高		
	使途	届出部分	届出以外	合計	消防用設備種別	無窓階	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
階		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
合　計		
㎡	
㎡	
㎡		□該当
□非該当	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに棟別概要を記載すること。
　　　３　用紙が不足の場合は適時追加すること。
　　　４　該当する□にレ印を記入すること。