様式第17号（第11条関係）

指定洞道等 (新規・変更) 届出書
年　　月　　日　
　菰野町消防長
届出者
住所
　　　　　　 　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　届出者が法人の場合、氏名欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　３　経由概略図、主な物件の概要書及び安全管理対策書を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　５　この届出書は、２部提出すること。