様式第３号（第６条関係）
火災予防上必要な業務に関する計画書

年　　月　　日　
　　
菰野町消防長
届出者
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者）
　　
防火担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　）

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　年　月　　日
至　　年　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日あたりの人出予想人数		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　この計画書は、２部提出すること。