様式第１号（第４条関係）
喫煙・裸火の使用・危険物品持込届出書	
年　　月　　日　
菰野町消防長
届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　　　）	
防火対象物	所在地		電話
番号		
	名称		
防火管理者氏名		
届出の理由		
使用箇所		
使用日時		
使用火の種類		
収容人員		
消防設備
等の概要		
使用の責任者		
その他
必要な事項		
※許可条件		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　防火対象物の略図及び喫煙又は裸火を使用する範囲を示す略図を添付すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　この届出書は、２部提出すること。