様式第４号（第７条関係）
　　
年　　月　　日
菰野町消防長
届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　　）	
所 在 地	電話（　　　　　　　　　　）	
名　  称		主要用途		
建築確認年月日		建築確認番号		
※消防同意年月日		※消防同意番号		
工事着手年月日	年　　月　　日	工事完了年月日	年　　月　　日	
使用開始年月日（予定）	年　　　月　　　日	
他の法令による許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延面積	㎡	
従業員数	人	公開時間又は従業時間		
消火設備の概要		
警報設備の概要		
避難設備の概要		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
防火対象物使用開始届出書

防 火 対 象 物 棟 別 概 要 　第　　　　　　号	用　途		構　造	造	
	種別

階別	床面積（㎡）	用　途	消防用設備等の概要	
				消火
設備	警報
設備	避難
設備	その他必要な事項	
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	合　計		　　　	　　　	　　　	　　　	　　　	

備考　　
１　この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。
　２　届出者が法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
　４　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに棟別概要を更に添付すること。
　５　防火対象物の付近見取図、配置図、立面図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む）を添付すること。
　６　※の欄は、記入しないこと。
　７　この届出書は、２部提出すること。	

様式第４号の２（第７条関係）（追加様式）
防 火 対 象 物 棟 別 概 要 　第　　　　　　号	用　途		構　造	造	
	種別

階別	床面積（㎡）	用　途	消防用設備等の概要	
				消火
設備	警報
設備	避難
設備	その他必要な事項	
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	合　計		　　　	　　　	　　　	　　　	　　　	
防 火 対 象 物 棟 別 概 要 　第　　　　　　号	用　途		構　造	造	
	種別

階別	床面積（㎡）	用　途	消防用設備等の概要	
				消火
設備	警報　 　　設備	避難
設備	その他必要な事項	
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	階							
	合　計