様式第20号（第13条関係）

水張
タンク　　検査申請書
水圧
年　　月　　日　
　菰野町消防長
申請者
住所
氏名　　　　    　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所		
	氏名		
タンクの構造	形状	　	容量	ℓ	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	　	
検査の別	１水張検査　　　２水圧検査（最大常用圧力　　　　ＫＰａ）	
タンクの製造年月日		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査　　　　年　　月　　日
検査番号
検査済証交付　　　  年　　月　　日		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　タンクの構造明細図書を添付すること。
　　　５　この申請書は、２部提出すること。