様式第12号（第10条関係）
催　物　開　催　届　出　書
　　年　　　月　　　日
菰野町消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　）	
防火対象物	所在地		
	名　　称		本来の用途		
使 用 箇 所	位　　　置	面　　　積	客　席　の　構　造	
				
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
使用目的		
使用期間		開催時期		
収容人員	　　　　　　名	避難誘導及び消火活動に従事できる人員		
防火管理者氏名		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※の欄には、記入しないこと。
　　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。
　　　５　この届出書は、２部提出すること。