様式第７号（第９条関係）
急速充電設備
燃料電池発電設備
                    発電設備    設置届出書
変電設備
蓄電池設備
　　年　　月　　日
菰野町消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
防火
対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　　　　　　	
	名　称		用　途		
設 置 場 所	構　　　　造	場　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　　階）・ 屋外	　　　　　　　　　㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不 燃 区 画	有 ・ 無	換 気 設 備	有 ・ 無	
届 出 設 備	電　圧	　　　　　　　Ｖ	全出力又は
定格容量	ＫＷ
ＡＨ・セル	
	着工（予定）
年月日		竣工（予定）
年月日		
	設 備 の 概 要	種　　別	キュービクル式（ 屋内・屋外 ）　・　その他	
			
主 任 技 術 者 氏 名		
工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　）	
	氏名	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
 ３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
 ４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
 　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は別紙に記載して添付すること。
 　　６　※印の欄には、記入しないこと。
 　　７　当該設備の設計図書を添付すること。
８　この届出書は、２部提出すること。