様式第９号（第９条関係）
水素ガスを充塡する気球の設置届出書
　　年　　月　　日
菰野町消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置請負者	住　所	電話（　　　　　　　　　　）	
	氏　名		
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　　名	
設置期間	掲　揚	自　　　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置場所	地名・地番		
	地上又は屋上の別	地上・屋上	用途		立入禁止の 方 法		
充塡又は作業	日　時		場　 所		
	方　法		ガス置場		
構　　　造	気 球	型		直 径		材 質		
				体 積		厚 さ		
	掲 揚 綱	材  質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方法	直列・並列	
		電 線 の 種 類		
総　重　量		掲揚本数		
支持方法	掲  揚		そ の 他
必要事項		
	けい留				
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　届出者が法人の場合は、名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　　３　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配置図（電飾を付設するものに限る）を添付すること。
　　　　　４　※の欄には、記入しないこと。
　　　　　５　この届出書は、２部提出すること。