様式第６号（第９条関係）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置届出書
サウナ設備・ヒートポンプ設備・火花を生ずる設備・放電加工機
　　年　　月　　日
菰野町消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　　　）	
防　火
対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　）	
	名　称		用　途		
設 置
場 所	用　途	 	床面積	　　㎡	消防用設備等		
	構　造		階　層				
届 出 設 備	設 備 の 種 類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設 備 の 概 要		
	使用する燃料
熱源、加工液	種　　　　　類	使　　　用　　　量	
				
	安 全 装 置		
取扱責任者　職・氏名		
工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　）	
	氏名	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は別紙に記載して添付すること。
６　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量には、１時間当たりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、１キロワットを860キロカロリーに換算すること。
７　※の欄には、記入しないこと。
８　この届出は、２部提出すること。