様式第13号（第10条関係）
断水
水　道　　　　　　届　出　書
減水
年　　月　　日　
　菰野町消防長
届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　　　　）
	
断

減	水予定日時	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時

至　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時	
断

減	水区域	　	
工事場所	　	
工事の理由	　	
現場責任者氏名	　	
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　断・減水区域図を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。