様式第11号（第10条関係）
打ち上げ
煙火　　　　　　　　届出書
仕掛け
　　年　　月　　日　
菰野町消防長
届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　	
打ち上げ
予定日時
仕掛け	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時
至　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時	
打ち上げ
予定場所
仕掛け	三重郡菰野町
	
周囲の状況	
	
煙火の種類
及び数量	
	
目的	
	
消火の準備	
	
打上げ、仕掛けに
直接従事する
責任者の氏名	

その他
必要な事項	
	
※　受　付　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

	
備考　　１　この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　打上げ、仕掛け場所の見取図を添付すること。
４　※印の欄は記入しないこと。