様式第10号（第10条関係）
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書
　　年　　月　　日　
菰野町消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　　　　）	
実施予定日時	
自　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時

至　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時
	
実　施　場　所	三重郡菰野町

燃焼物品名
及び数量	

目的	

	
消火の準備	

その他必要な事項	

※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は記入しないこと。