様式第７号の１（第10条関係）

（第２条第１項第１号又は第２号に該当する浄化槽）
年　　月　　日　　　　　　
　　　菰野町長　宛て
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　　）　　　　　　

　　　　　　　　　　　　菰野町合併処理浄化槽設置整備事業
　　　　　　　　　　　　　補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付けの　　　　　　号で補助金交付決定の通知を受けた合併
　処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円
　２　事業完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　３　事業実績
１　浄化槽の設置場所	菰野町	
２　浄化槽の型式	名称　　　　　　　　　　　認定番号	
３　浄化槽の人槽	人槽　　	
４　工事種別	１　新築に伴う設置
２　単独処理浄化槽からの転換
３　くみ取便槽からの転換	
５　交付申請額	円　　　　　　
　　　　（内訳）設置費補助　　　　　　　　　円
　　　　　　　　撤去費補助　　　　　　　　　円	
６　建築物の所有者	　１本人　２共有（　　　人）　３その他（　　　　）	
７　住宅の種類	１　一般住宅	㎡	
	２　併用住宅	居住部分の面積	㎡	
		その他の面積	㎡	
８　工事着工年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
９　工事完了年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
10　購入年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
11　放流先	１河川　２道路側溝　３その他（　　　　）	
12　浄化槽工事業者	氏名又は名称		
	登録番号