様式第１号の１（第５条関係）

年　　月　　日　　　　　

　　　菰野町長　宛て
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　　）　　　　　

　　　　　　　　　　　　菰野町合併処理浄化槽設置整備事業
　　　　　　　　　　　　　補助金交付申請書

　　　　　　年度において、下記のとおり合併処理浄化槽を設置したいので、菰野町合併処
　理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき補助金の交付を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　浄化槽の設置場所	菰野町	
２　浄化槽の型式	名称　　　　　　　　　　　認定番号	
３　浄化槽の人槽	人槽　　	
４　工事種別	１　新築に伴う設置
２　単独処理浄化槽からの転換
３　くみ取便槽からの転換	
５　交付申請額	円　　　　　
　　　　（内訳）設置費補助　　　　　　　　　円
　　　　　　　　撤去費補助　　　　　　　　　円	
６　建築物の所有者	　１本人　２共有（　　　人）　３その他（　　　　）	
７　住宅の種類	１　一般住宅	㎡	
	２　併用住宅	居住部分の面積	㎡	
		その他の面積	㎡	
８　工事着工予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
９　工事完了予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
10　購入年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
11　放流先	１河川　２道路側溝　３その他（　　　　　）	
12　浄化槽工事業者	氏名又は名称		
	登録番号